Lentilles post-chirurgie

Quelles chirurgies oculaires peuvent nécessiter une adaptation en Lentilles en contact post-opératoire?

Kératoplastie ( greffe de cornée) : concerne les kératocônes,
Anneaux intra-oculaire
Opération de la cataracte
Kératectomie photothérapeutique: concerne les pathologies qui affectent la surface ( partie superficielle) de la cornée
Chirurgie Réfractive ( LASIK, laser femto, PKR, implants oculaires): peut provoquer une ectasie post opératoire, complication rare mais très redoutée.

Le succès de ces chirurgies a été bien établi, mais elles sont aussi associées à des astigmatismes importants qui peuvent limiter ou retarder la réhabilitation visuelle. L’acuité visuelle finale peut être réduite en raison d’un astigmatisme irrégulier ou d’une amétropie associée.

Si l’astigmatisme est relativement régulier, la prescription de lunettes ou la chirurgie réfractive peuvent être envisagées.
En revanche, si l’astigmatisme irrégulier ne peut être corrigé que par les Lentilles de contact RIGIDES et représente la cause la plus fréquente d’adaptation de Lentilles de contact après kératoplastie transfixiante.

L’indication optique la plus fréquente pour l’adaptation de lentille de contact après kératoplastie est:

l’astigmatisme irrégulier (62,9 %)
l’anisométropie sphérique (57,1 %)
l’anisométropie astigmate (54,3 %)
de l’aphakie (8,6 %).
Une autre cause d’adaptation de LC sur cornée greffée pour kératocône est celle d’un patient déjà porteur d’une LRPG sur l’œil adelphe et qui préfère ce mode de correction.

Le kératocône est le diagnostic le plus fréquent des patients adaptés avec des lentille de contact après kératoplasties. Le pourcentage de patients adaptés par Lentilles de contact après kératoplasties pour kératocône varie selon les auteurs de 10 à 47 %

Combien de temps après l’opération ?

L’adaptation de Lentille de contact après greffe de cornée est un défi et doit être faite avec précaution et surveillance particulières aussi bien de l’adaptateur que de l’ophtalmologiste; elle peut se faire 3 ou 4 mois après la kératoplastie. Mais l’adaptation sera effectué seulement après consentement de l’ophtalmologiste, sous prescription médicale. La prescription de LC peut être envisagée dès que l’astigmatisme et/ou l’amétropie sont stables et considérés comme importants, soit en moyenne à partir du 9e mois après la greffe, indépendamment de la présence ou non de sutures. En présence de sutures cornéennes, une surveillance rapprochée est nécessaire en raison du risque de néovascularisation le long des sutures ou d’infection sur un fil lâche qui doit être enlevé dès qu’il est repéré.

Quelles lentilles de contact?

Les principales Lentilles préconisées sont:

les Lentilles de contact rigides de grand diamètre (38,5 %) en première intention.
les équipements en Piggy-back en cas d’inconfort ou d’intolérance aux premières (28,2 %).

Lors d’adaptation de lentilles après kératoplastie transfixiante, le diamètre total choisi est plus grand que la greffe.

Par ailleurs, les Lentilles de contact rigides de grand diamètre (supérieure à 10 mm) en raison de leur grande stabilité et d’un centrage amélioré permettent de bons résultats visuels et une meilleure tolérance.

Greffe de Cornée

La greffe de cornée consiste à remplacer une cornée malade par un cornée saine d’un donneur décédé. Cette technique de chirurgie ophtalmologique est tout à fait au point et est pratiquée dans de nombreuses cliniques et hôpitaux en France.

Les greffes de cornées (kératoplasties transfixiantes) permettent à de nombreux patients de retrouver une bonne vision alors qu’ils étaient porteurs d’une opacité de la cornée qui les rendaient, sinon aveugles, du moins malvoyants. On arrive à plus de 85% de succès. Mais ces résultats sont fonctions des maladies oculaires qui ont entraîné la greffe.

La greffe de cornée s’effectue quand celle-ci perd sa transparence ou pour des déformations qui affectent ses caractéristiques optiques (kératocône, ectasies post-chirurgicales, etc.)

On l’effectue sous anesthésie locale et en régime de chirurgie ambulatoire.

Il y a plusieurs types de greffe de cornée :

Pénétrante complète. Elle consiste à substituer toutes les couches de la cornée.
Lamellaires. On transplante seulement la partie malade :

Antérieures, indiqué pour des pathologies qui affectent le stroma cornéen : kératocône, cicatrices cornéennes, ectasies post-chirurgie réfractive, dystrophies cornéennes, etc.
Endothéliales, indiqué pour des pathologies qui affectent l’endothélium, la plus fréquente étant la dystrophie endothéliale de Fuchs ou cornea guttata, ou la décompensation cornéenne post-chirurgicale.

Anneaux Intra-Cornéens

Les anneaux intra-cornéens sont des segments transparents qui sont placés dans l’épaisseur de la cornée à environ 6mm de l’axe de vision. Ils ont pour but de renforcer la structure cornéenne et la régulariser. Ainsi on évite la progression de maladies comme le kératocône et on améliore la qualité de vision des patients, car en améliorant la forme de la cornée l’astigmatisme diminue de même que les aberrations optiques de haut niveau qu’on ne peut corriger ni avec des lunettes ni avec des lentilles.

La chirurgie avec des anneaux intracornéens est réalisée avec une anesthésie topique (gouttes), elle dure de 10 à 15 minutes, après quoi le patient peut repartir chez lui. Chez Innova Ocular IOA Madrid il y a un laser femtoseconde pour la réalisation du tunnel où l’on va insérer l’anneau, ce qui permet de rendre le risque de complications intra-opératoires pratiquement nul..

La chirurgie avec des anneaux intracornéens est une chirurgie réversible, de sorte que, si l’effet réfractif n’est pas celui qu’on souhaite, on peut retirer les anneaux et la cornée revient à son état initial.

Pour la correction des dioptries résiduelles après une intervention avec anneaux intracornéens on peut utiliser des lunettes, des lentilles de contact ou des lentilles intraoculaires.

Kératocône

Le kératocône est une altération des fibres de collagène qui forment le stroma (la partie la plus épaisse de la cornée), qui sont plus faibles que normalement, ce qui provoque la déformation de la cornée vers l’avant en adoptant la forme d’on cône au lieu d’une sphère.

Parmi les symptômes par lesquels il se manifeste, l’augmentation de l’astigmatisme et une perte de vision progressive dominent. Cela arrive généralement à l’adolescence et progresse au cours des années. Pour améliorer la vision, des lentilles de contact, qui ne freinent pas l’évolution du cône, sont généralement nécessaires, ceci étant seulement un traitement optique qui permet une meilleure vision.

Le kératocône est diagnostiqué au moyen de la réalisation d’une topographie

Les traitements pour freiner l’évolution dépendent du stade auquel se trouve la pathologie..

Anneaux intracornéens. Les anneaux se placent dans l épaisseur de la cornée et agissent en renforçant la zone affaiblie. Ils permettent de modeler la cornée et améliorent la qualité visuelle du patient.
Cross-linking. Indiqué pour des stades très débutants sur lesquels il y a une progression du cône objectivée par des topographies. Il consiste à appliquer une radiation ultra violette sur la cornée pour durcir les fibres de collagène et freiner l’évolution.
Greffe de cornée. Pour des stades très avancés. Aujourd’hui on peut faire des greffes lamellaires et remplacer seulement la partie malade de la cornée, ce qui diminue le risque de rejet.

Kératectomie photothérapeutique

La kératectomie photothérapeutique (PTK) consiste à “polir” la cornée avec un laser Excimer.

Elle est indiquée pour des pathologies qui affectent la partie la plus superficielle de la cornée : cicatrices à la suite de conjonctivites adénovirales, épisodes récurrents de douleur cornéenne (kératalgies récidivantes), que ce soit post-traumatique ou sur des patients souffrant de dystrophie de la membrane basale.

La chirurgie est réalisée sous anesthésie topique (gouttes) et dure de 10 à 15 minutes. Il est normal de ressentir des gênes en postopératoire immédiat, mais elles sont habituellement légères. La vision peut ne pas être parfaite avant 7 à 15 jours après l’intervention et varie au cours de la journée. Suite au traitement la correction oculaire du patient peut changer et nécessiter des lunettes ou une nouvelle chirurgie à but réfractif.

Cicatrices cornéennes

La cornée est un tissu qui doit être transparent pour permettre le passage de la lumière vers la rétine. Il y a beaucoup de causes de perte de transparence de la cornée : infections congénitales ou acquises, traumatismes ou dystrophies cornéennes. Suivant la localisation et la densité de la cicatrice, celle-ci peut produire une perte de vision de niveaux différents. Le diagnostic est réalisé au moyen d’une exploration ophtalmologique. Quant à son traitement, dans les cas où la perte de vision est faible, il n’y a rien à faire, à part l’observation. Dans le cas où la perte de vision est plus importante et affecte la qualité de vie du patient, le traitement dépendra de la profondeur de la cicatrice : si elles sont superficielles on peut envisager un “polissage” au laser (c’est ce qu’on appelle PTK ou kératectomie photothérapeutique). Dans les cas de cicatrices plus profondes, le traitement consiste en une greffe de la zone affectée.

Kératite

La kératite est une inflammation de la cornée. Les causes en sont multiples, parmi elles :

Sécheresse. Elle produit généralement des kératites superficielles qui guérissent sans laisser de séquelles. Elle se manifeste par une sensation de corps étranger, des rougeurs et dans des cas plus sévères une perte de vision si elles affectent l’axe visuel. Elles sont améliorées par des lubrifiants, bien qu’elles puissent être récidivantes et parfois requérir des traitements plus spécifiques (bouchons lacrymaux, sérum autologue, formules magistrales, etc.).
Infections virales. La plus fréquente est la kératite provoquée par un herpès simple, qui laisse comme séquelles une cicatrice sur la cornée et c’est une des causes les plus fréquentes de greffe de cornée dans notre milieu. Elles sont récidivantes et le diagnostic ainsi que le traitement précoces sont fondamentaux.
Infections bactériennes, par champignons ou amibes. Elles sont plus fréquentes chez des patients porteurs de lentilles de contact ou ceux qui ont eu un traumatisme ou une érosion préalables. Ce sont des infections très graves qui nécessitent l’usage de collyres antibiotiques renforcés et qui laissent généralement des cicatrices cornéennes qui limitent beaucoup la vision.
Autres causes. Par exposition, chez des malades présentant une fermeture palpébrale incomplète, par des produits caustiques, actinique par exposition solaire (typique des skieurs ou des soudeurs sans protection), etc.

Dystrophie endothéliale de Fuchs ou Cornea Guttata

Les patients présentant une cornea guttata ont moins de cellules endothéliales que la normale. Les cellules endothéliales ont la fonction de déshydrater la cornée pour maintenir sa transparence, ce qui fait que la cornée de ces patients se remplit d’eau petit à petit en occasionnant un œdème.

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